最新！《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》解读！
世界华人医学真菌专业委员会近日于《中华检验医学杂志》发布《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》，为IPFD的诊疗提供重要参考依据。本文将对此共识进行详细解读。
IPFD是由真菌侵入肺组织或支气管引起的急性或慢性组织病理损伤性疾病，常见病原体包括烟曲霉、新生隐球菌和耶氏肺孢子菌等。病原真菌主要通过呼吸道进入人体，破坏肺组织的天然防御机制，并与肺部细胞相互作用，诱发炎症反应和组织损伤，该过程可导致呼吸功能障碍和相关症状，如持续发热、呼吸急促和咳嗽。当病原体侵入肺组织后，可发生进一步的组织损害和炎症。如病情加重，病原真菌还可通过血液或淋巴系统扩散至其他部位，从而引发系统性IFD。
识别不同IPFD的高危人群有助于评估疾病风险，并为临床诊断提供重要线索。共识列出了不同IPFD的高危人群，例如免疫功能受损者、长期使用免疫抑制剂者、重症监护病房患者等。
共识详细描述了侵袭性肺曲霉病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉病、地方性真菌病、念珠菌肺炎等不同IPFD的临床表现和影像学特征，为鉴别诊断提供依据。
共识基于现有国内外指南，综合最新临床研究证据、专家经验和我国当前医疗实践的现状，制定了IPFD标准化诊断路径（图1）。本路径整合了现有的临床指南/共识中与IPFD有关的诊断策略，且明确了各类方法标本送检要求、结果解读及临床意义。
图1 侵袭性肺真菌病诊断路径图
本路径的制定充分考虑了IPFD发病率高低差异，在临床线索未指向特定IPFD的情况下，推荐优先诊断或排除高发IPFD（隐球菌肺炎、肺孢子菌肺炎、侵袭性肺曲霉病），以避免浪费医疗成本。
1.评估宿主因素和临床特征，对符合欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/MSG）所制定的2019年版真菌病拟诊标准的患者，推荐尽快在抗真菌治疗前采集血清、BALF、痰液等标本，按照推荐路径开展真菌学检查。对于未达到IPFD拟诊标准且计划将真菌病原体纳入肺部不明原因感染排查计划者，也推荐按此路径开展检查。 2.建议依据临床线索，选择即刻开展如下检验：镜检（痰液/BALF）、培养（痰液/BALF）、G试验（血清）、GM试验（血清/BALF）、隐球菌抗原（血清/脑脊液）、常见IPFD的特异性PCR（痰液/BALF等）。阴性结果重复检测或选择性采用mNGS/tNGS排查少见病原体。 3.对于拟诊特定IPFD的患者，建议按如下策略开展真菌学检查： 1️⃣拟诊侵袭性肺曲霉病者：优先进行镜检、培养、GM试验和曲霉PCR等快速检测方法。等待培养物鉴定结果（如鉴定为土曲霉，应关注其唑类耐药性并调整抗真菌方案），有条件的单位推荐开展曲霉药敏试验；患者条件允许且进一步诊断需要，可考虑组织病理学检查，但对于存在出血风险或一般健康状况较差的患者，不建议将组织病理学检查作为优先选择。 建议常规联合使用曲霉PCR检测与GM试验，以增加侵袭性肺曲霉病的检出率。推荐进行2次以上曲霉PCR检测，以提高诊断的特异性和检出率。 对呼吸衰竭患者、已启动抗真菌治疗的患者、高度怀疑侵袭性肺曲霉病但血清GM阴性的患者，以及高度怀疑侵袭性肺曲霉病且存在假阳性干扰因素的患者，建议优先开展BALF的GM试验。 对已经启动抗真菌治疗的患者，由于GM试验的敏感性可能降低，建议重点关注PCR检测的结果，以诊断或排除侵袭性肺曲霉病。 对镜下可见疑似曲霉菌组织成分的石蜡切片，建议进行曲霉PCR检测。 2️⃣拟诊肺孢子菌肺炎者：由于肺孢子菌肺炎进展迅速，推荐优先开展镜检、特异性PCR检测、G试验。如有必要且条件允许，可进行组织病理学检查。 BALF六胺银染色镜检或肺活检查见菌体，是肺孢子菌肺炎诊断的金标准。然而敏感性较低，故其阴性结果不能作为排除诊断的依据。 建议常规联用肺孢子菌特异性PCR检测和G试验。肺孢子菌特异性 PCR 具有高敏感性且能确定菌种，但难以区分感染/定植，而 G试验的阴性结果有助于排除定植。 建议检测淋巴细胞计数、淋巴细胞功能、血清乳酸脱氢酶、血氧饱和度等非微生物学指标，以便评估疾病的严重程度和预后。 3️⃣拟诊肺隐球菌病者：推荐优先进行常规镜检、墨汁染色、培养、GXM试验；表现中枢神经系统症状者，尽快行腰椎穿刺，并对脑脊液进行压力、生化以及真菌学检测（墨汁染色、培养和GXM试验）；如有必要且条件允许，可进行组织病理学检查。 建议常规联合使用墨汁染色、真菌培养和GXM试验。同时，可考虑进行G试验、GM试验和高发 IPFD的多重PCR联检，以排除其他真菌感染并进一步提高隐球菌的检出率。 由于目前部分地区缺少隐球菌GXM试验收费编码，无法合理收费。而PCR法有相应的收费标准，所以在这种情况下可将PCR方法作为首选推荐。 建议培养物行分子鉴定（微生物质谱或Sanger测序），以区分格特隐球菌复合体和新生隐球菌复合体。这2种感染在流行病学特征、临床表现、治疗策略、死亡率和后遗症方面有显著差异。 目前不建议常规对初始治疗患者进行隐球菌抗真菌药敏试验，但建议对治疗失败患者开展药敏试验，主要基于以下考虑：隐球菌对一线用药的耐药率较低，尚无隐球菌药敏试验流行病学折点，临床研究显示药敏试验结果与治疗后菌体负荷下降速度、清除率及生存率等关键指标无相关性。 4️⃣拟诊肺毛霉病者/拟诊地方性真菌病者/拟诊念珠菌肺炎者/拟诊新发、罕见、混合肺部真菌感染：均推荐进行高发IPFD的PCR多联检，以排除曲霉菌、隐球菌和肺孢子菌感染。
卓诚惠生曲霉菌属、新型隐球菌及耶氏肺孢子菌核酸检测试剂盒(PCR荧光探针法)，全面覆盖共识中提及的三大高发病原体，为临床医生提供了强有力的诊断工具，有效助力共识落地实施！
精准检出疑似致病真菌病原体 早期常见真菌菌属分型诊断 快速提供准确的检测报告 助力定植和致病菌区分
关注我们